III Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa

Imię i nazwisko (wymagane)

Tytuł, stopień naukowy (wymagane)

Instytucja (wymagane)

Adres miejsca pracy (wymagane)

Stanowisko (wymagane)

Telefon (wymagane)

Adres e-mail (wymagane - na wskazany adres zostanie wysłane potwierdzenie przesłania formularza)

Adres do korespondencji (wymagane)

Zgłaszam swój udział w III Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej oraz deklaruję udział:
Udział czynny - wygłoszenie referatu prelegentUdział bierny - słuchacz

W przypadku udziału czynnego prosimy o wpisanie tytułu zgłoszonego referatu:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z organizacją III Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zgłoszenia. Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Wojewódzki Podkarpacki Szpital Psychiatryczny im. prof. E.Brzezickiego w Żurawicu z siedzibą ul. Różana 9, 37-710 Żurawica.