Dokumentacja medyczna

I. Udostępnianie dokumentacji medycznej:

1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1) pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości: np: dowód osobisty, paszport, lub innego dokumentu umożliwiającego identyfikację
2) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:

a) rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu tożsamości i wyciągu z aktu urodzenia dziecka,
b) opiekunom, za okazaniem stosownego postanowienia sądu ustanawiającego opiekę lub kuratelę,

3) osobie upoważnionej przez pacjenta, także po śmierci pacjenta;
4) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
5) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
6) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
7) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
8) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
9) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
10) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
11) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
12) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
13) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania;
14) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
15) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;
16) szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

2. Dokumentacja jest udostępniana bez zbędnej zwłoki.

3. W przypadku, gdy udostępnianie bez zbędnej zwłoki nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

4. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.


II. Formy udostępnianie dokumentacji medycznej

1.Dokumentacja jest udostępniana:

1) do wglądu:

a) dokumentacja w oddziałach Szpitala – w oddziałach szpitalnych w obecności lekarza prowadzącego;
b) dokumentacja z poradni specjalistycznych – w poradniach specjalistycznych w obecności pracownika Przychodni Specjalistycznej;
c) dokumentacja archiwalna – w siedzibie szpitala w obecności pracownika Działu Statystyki Medycznej, Analiz i Planowania;

2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii,
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji; w takim przypadku w dokumentacji szpitala lub Przychodni Specjalistycznej pozostawia się kserokopię oryginału.

2. Udostępnianie dokumentacji medycznej w trakcie leczenia w oddziale szpitalnym:

1) pacjent ma prawo do wglądu do dokumentacji medycznej indywidualnej dotyczącej jego leczenia, za pośrednictwem lekarza prowadzącego;
2) dokumentacja zbiorcza jest udostępniana na wniosek pacjenta, jedynie w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta, za pośrednictwem lekarza prowadzącego;
3) uzyskanie odpisu lub kopii dokumentacji medycznej będącej w posiadaniu oddziału odbywa się na zasadach określonych w niniejszej instrukcji za pośrednictwem sekretarki medycznej oddziału (za zgodność z oryginałem potwierdza kierownik oddziału).

3. Udostępnianie dokumentacji medycznej w trakcie leczenia w poradniach specjalistycznych:

1) pacjent ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej indywidualnej dotyczącej jego leczenia, za pośrednictwem lekarza leczącego;
2) uzyskanie odpisu lub kopii dokumentacji medycznej będącej w posiadaniu Przychodni Specjalistycznej odbywa się na zasadach określonych w niniejszej instrukcji za pośrednictwem pracownika Przychodni Specjalistycznej.


III. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

1. W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, lub osoba upoważniona przez niego, składa pisemny wniosek o wydanie dokumentacji medycznej wg wzoru stanowiącego załącznik Nr 1 do niniejszej instrukcji. Wniosek można pobrać:

1) w oddziałach Szpitala w sekretariatach medycznych,
2) w Dziale Statystyki Medycznej, Analiz i Planowania,
3) Przychodni Specjalistycznej,
4) na stronie internetowej Szpitala.

2. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, winna ona złożyć upoważnienie pacjenta do wydania dokumentacji medycznej wg wzoru stanowiącego nr 3 do nieniejszej instrukcji.

3. Wnioski można składać w dni robocze od poniedziałku do piątku w Dziale Statystyki Medycznej, Analiz i Planowania lub w sekretariacie Szpitala w godz. 7.25 – 15.00 oraz w Przychodni Specjalistycznej w godzinach jej pracy.

4. Wnioski można przesyłać również drogą pocztową. Przesłanie dokumentacji drogą pocztową będzie możliwe po poprawnym uzupełnieniu strony 1 i strony 2 wniosku, o którym mowa w pkt 1.

5. Odbiór kopii dokumentacji medycznej w Dziale Statystyki Medycznej, Analiz i Planowania następuje w dni robocze od poniedziałku do piątku w godz. 7.25 – 15.00, a w zakresie dokumentacji przechowywanej w Przychodni Specjalistycznej, w godzinach pracy tej przychodni.

6. Do poświadczenia kopii archiwalnej dokumentacji medycznej za zgodność z oryginałem upoważnieni są w odniesieniu do dokumentacji szpitalnej jedynie pracownicy Dziale Statystyki Medycznej, Analiz i Planowania, a w odniesieniu do dokumentacji Przychodni Specjalistycznej kierownik Przychodni oraz uprawnieni pracownicy Przychodni Specjalistycznej.

7. Wydając kopie dokumentacji medycznej, upowazniony pracownik obowiązany jest wypełnić poświadczenie wydania dokumentacji medycznej, którego wzór został określony załącznikiem nr 2 do niniejszej instrukcji, a w przypadku odbierania dokumentacji przez osobę upoważnioną do jej pobrania obowiązany jest uzyskać na dokumencie datę i podpis osoby odbierającej dokumentacje medyczną

8. Za zgodą Dyrektora Szpitala dopuszcza się wydanie dokumentacji medycznej na podstawie innych pism niż wniosek, o którym mowa w ust. 1.


IV. Zasady odpłatności udostępnionej dokumentacji medycznej

1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii Szpital pobiera opłatę określoną w cenniku szpitala.

2. Pacjent podczas pobytu w Szpitalu, w przypadku złożenia wniosku o udostępnienie dokumentacji w formie wyciągów, odpisów lub kopii ponosi opłaty związane z kosztem wytworzenia żądanych dokumentów.

3. W przypadkach szczególnie uzasadnionych, Dyrektor Szpitala może zwolnić wnioskodawcę, na jego wniosek, z opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej.

Załącznik nr 1 – strona 1

Załącznik nr 1 – strona 2

Załącznik nr 3

 

Przejdź do aktualnego cennika WPSP Żurawica